EBM 2000 plus - Der einheitlicher Bewertungsmaßstab mit kommt zum 01. April 2005

Zielsetzungen:

Ziele der Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sind vorrangig die Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit im ambulanten Bereich, die Sicherung einer kostengünstigen  Leistungserbringung sowie die Beseitigung von Anreizen zur Erbringung nicht wirksamer oder nicht wirtschaftlicher Leistungen.

Durch die Kalkulation von Euro-Preisen je Leistung aufgrund fundierter betriebswirtschaftlicher Daten wird ein hoher Grad an Transparenz erreicht. Arztlohn und unternehmerisches Risiko sowie Praxiskosten werden abgebildet. Definierte Leistungskataloge für jede Arztgruppe ermöglichen eine differenzierte Kalkulation.

Durch die betriebswirtschaftliche Leistungsbewertung getrennt nach Arztleistung über den kalkulatorischen Arztlohn und Technikleistung über das Kostenumlageverfahren kann eine leistungsgerechte Entlohnung der ärztlichen Arbeit erfolgen. Der Wert einer Leistung wird in den Wert des ärztlichen Leistungsanteils (AL) und den Wert des technischen Leistungsanteils (LT) unterteilt. Damit ergibt sich die Berechnung als Produkt aus Kostensatz x Zeitbedarf.

Struktur:

Der neue EBM2000plus kann in folgende Struktur untergliedert werden:
·        Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen (allgemeine Leistungen)
·        Arztgruppenspezifische Leistungen (hausärztlicher und fachärztlicher Versorgungsbereich)
·        Arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen (spezielle Versorgungsbereiche)
·        Pauschalerstattungen

Die Leistungen sind in mehrere Komplexe unterteilbar:

·        Ordinationskomplex ( einmal im Quartal mit 3stufiger Altersgewichtung)
·        Konsultationskomplex (für Folgekontakte)
·        Behandlung, Gespräch ( zeitgebunden mit gleicher Bewertung für alle Arztgruppen sowie Betreuungsleistungen nur in der hausärztlichen Versorgung )
·        Diagnostik und Therapie ( in Form von Einzelleistungen oder Komplexen, differenziert nach Qualifikation)

Ein Komplex setzt sich aus einem obligaten und eventuell zusätzlich aus  einem fakultativen Teil zusammen.
Um einen Komplex abrechnen zu können, müssen grundsätzlich alle aufgeführten Leistungen durch den Arzt erbracht werden können. Der obligate Teil muss, um abgerechnet werden zu können, vollständig erbracht sein.


Grundlagen der Kalkulation:

Für die Kalkulation wurde von folgenden Voraussetzungen ausgegangen:
·        Kalkulatorisches Arztgehalt:  112.187 €
·        Jahresarbeitszeit:  151.140 Minuten (55 Std. pro Woche)
·        Kompensation für Nebenpflichten:  85 % Produktivität
·        Kalkulatorischer Wert je Arztminute: 0,87 €

Bei der Leistungserbringung werden im EBM 2000 plus unter anderem der Zeitbedarf der Leistungserbringung durch den Arzt und in der jeweiligen Kostenstelle, eine gegebenenfalls notwendige Assistenz der Leistungserbringung sowie der Ort der Leistungserbringung (in Form der Kostenstelle) und die Investitions- und Folgekosten am Ort der Leistungserbringung berücksichtigt.

Mengensteuerung / Regelleistungsvolumen: 

Der EBM 2000plus tritt gemeinsam mit einem Konzept zur Mengensteuerung in Kraft. Dabei wird die Mengensteuerung mit der Regelleistungsvolumen-Systematik verbunden.
Die Zielsetzung der Regelleistungsvolumen besteht darin, einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegenzutreten. Dazu werden arztgruppenspezifische Grenzwerte festgelegt, bis zu denen erbrachten Leistungen einer Praxis mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumen). Werden diese Grenzen überschritten, so wird gemäß dem Honorarverteilungsmaßstab die überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten (floatenden) Punktwerten vergütet.
Zur  Mengensteuerung werden arztgruppenspezifische Töpfe im Rahmen der Honorarverteilung benötigt. Vorgaben zur Ermittlung dieser Topfgröße wurden auf Bundesebene gemacht

Das Regelleistungsvolumen einer Praxis wird nach folgender Formel ermittelt:

 RLV(Praxis) = Fallpunktzahl (Arztgruppe) x Fallzahl (Praxis)

Bei der Fallzahl ist zu berücksichtigen, dass kleine Praxen ein niedriges Regelleistungsvolumen und große Praxen ein höheres Regelleistungsvolumen haben. Bei der Ausweitung der Fallzahl einer über 150% Arztpraxis im Vergleich zur Arztgruppe, wird die anzurechnende arztgruppenspezifische RLV-Fallpunktzahl der über diese Grenze hinausgehenden Fälle um 25% gemindert. Bei einer Überschreitung des Arztgruppendurchschnittes von 200%, wird jeder über diese Fallzahlobergrenze gehende Fall nur noch mit dem floatenden Punktwert bezahlt.
Des weiteren bestehen landesspezifische Regelungen, um die Ausweitung der Fallzahl in den einzelnen Praxen zu begrenzen.


Plausibilitätsprüfung:

Bei der Plausibilitätsprüfung handelt es sich um ein Verfahren, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Kriterien und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechungen vermutet werden kann. Anhaltspunkte für eine solche Vermutung sind zum Beispiel Abrechnungsauffälligkeiten. Abrechnungshäufigkeiten sind Indizien (zum Beispiel Art und Umfang der abgerechneten Leistungen), die vermuten lassen, dass eine fehlerhafte Leistungserbringung zugrunde liegt.
Ergeben die Plausibilitätsprüfungen Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten, so werden weitere Prüfungen durchgeführt. Die weiteren Überprüfungen haben zum Ziel, mit Hilfe ergänzender Sachverhalte und Bewertungen festzustellen, ob gegen die Ordnungsmäßigkeit verstoßen worden ist oder nicht. Im Rahmen der Prüfungen sind selbstverständlich auch die Umstände zu prüfen, die Abrechnungshäufigkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen.